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Avant de souscrire !

Avant de souscrire à tout assurances il faut se poser quelques questions pour vous aider dans votre comparatif et pour choisir celle qui s′adapte le mieux avec vos besoins, nous faisons le point sur les questions qu’il faut vous poser avant de souscrire à un assurance complémentaire santé.

Quels sont les risques à couvrir ?

Toutes les complémentaires santé interviennent en cas de maladie, d’accident ou maternité. Elles prévoient des remboursements plus ou moins importants des frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, d’hospitalisation, de prothèses dentaires, d’optique, de cures thermales, ect.

Chez certains prestataires, l’hospitalisation peut faire l’objet d’un contrat séparé. En général, cette assurance ne couvre pas les mêmes frais que la garantie principale mais elle la complète en offrant à l’assuré, par exemple, une indemnité journalière pour couvrir les frais supplémentaires liés à une hospitalisation, à la différence du poste hospitalisation de la garantie principale, qui prend en charge le forfait journalier hospitalier, les frais de soins, les frais de séjour et les honoraires médicaux et chirurgicaux.

Transport des proches, aide ménagère pendant l’absence de l’assuré….les frais supplémentaires liés à une hospitalisation peuvent peser lourd

Quel sera le montant des remboursements ?

C’est, bien sûr, le pont essentiel. Si les taux de remboursement sont presque toujours exprimés en fonction du tarif de convention de La Sécurité sociale, ils peuvent varier considérablement selon les formules :

Les garanties « ticket modérateur » : Assureurs et mutuelles proposent tous une garantie minimale ou « garantie ticket modérateur ». D’un prix modique, elle couvre la part de frais que votre régime obligatoire laisse à votre charge, du moins dans la limite du tarif de convention.

Un exemple : pour une consultation de généraliste, La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention, soit 20 € x 70% = 14 €. (L’assureur ou la mutuelle versera la différence entre les deux, soit 6 €. Vous n’aurez donc rien à débourser. Il en va de même si vous consultez un spécialiste conventionné qui respecte le tarif de convention de 27 €. Le remboursement de La Sécurité sociale s’élèvera alors à 18,90 € et celui de la garantie à 8,10 €).

Mais, comme chacun sait, les dépassements d’honoraires sont de plus en plus fréquents. Si, par exemple, vous consultez un spécialiste conventionné qui vous fait payer 54 € (350 F) sa consultation, le remboursement total que vous toucherez de La Sécurité sociale, plus celui de votre assureur ou de votre mutuelle, sera toujours de 27 €. Vous devrez donc débourser 27 € de votre poche.

La dépense sera encore plus élevée si vous faites appel à un médecin non conventionné et pratiquant des honoraires libres. Dans ce cas, La Sécurité sociale applique un « tarif d’autorité » très faible.

Les garanties qui appliquent strictement le principe du ticket modérateur vous alloueront le complément de ce tarif d’autorité, laissant à votre charge la « modeste » somme de… 54 € !

Outre le remboursement des soins non conventionnés, la « garantie ticket modérateur » est aussi très insuffisante pour couvrir les grosses dépenses comme les prothèses dentaires ou les frais d’optique. En effet, dans ce cas, La Sécurité sociale base ses remboursements sur des tarifs de convention qui n’ont guère de rapport avec la réalité.

A titre d’exemple, pour une couronne en céramique dont le coût réel varie entre 457 et 762 € (3 000 et 5 000 F), l’assuré ne percevra de caisse maladie que 70% de 107,48 € (705 F), soit 75,23 € (493,50 F)… et encore, sous réserve d’accord préalable de La Sécurité sociale !0

De son côté, sa complémentaire maladie lui versera 32,24 € (211,50 F). Si le prix de la couronne était de 609 € (3994 F), il restera donc à la charge de l’assuré la bagatelle de 107,47 € (3 289 F) !

Pour rendre la pilule moins amère, certains garanties comme Référence, ajoutent en plus un forfait ou une prime de fidélité après quatre ans d’adhésion, (100 € - 655,96 F) après sept ans d’adhésion) ! . Un geste sympathique, certes mais qui ne suffit pas, loin de là, à couvrir les frais réellement engagés !

Attention, les garanties ticket modérateur interviennent rarement pour les soins que La Sécurité sociale refuse de prendre en charge, même s’ils sont médicalement prescrits.

C’est le cas, parmi bien d’autres, pour certaines prothèses dentaires, de nombreux verres optiques ou lentilles de contact, certains médicaments ou vaccins, les frais de transport et d’hébergement en cure.

Selon une étude de Jalma, une société de conseil en stratégie et en organisation à l’intention des assureurs, 10% des garanties de base ne rembourseraient même pas le ticket modérateur dans son intégralité, pour certains actes pourtant pris en charge par La Sécurité sociale. Nous l’avons-nous-même constaté.

Une compagnie qui n’offre, dans sa garantie de base, certes peu onéreuse, aucun remboursement pour les consultations médicales chez un médecin conventionné.

Avant de vous décider pour telle ou telle compagnie d’assurances ou mutuelle,
UNE REGLE D′OR : FAUT FAIRE JOUER LA CONCURRENCE

Assurances ou mutuelles ?

Face à la concurrence des compagnies d′assurances, les mutuelles, opérateurs traditionnels dans le domaine de la prévoyance et de la santé, affichent leurs principes de solidarité sur le plan des prestations, les différences entre les frères ennemis ont pourtant tendance à s′estomper.

« Combien ma mutuelle va-t-elle me rembourser ? ».

Tout le monde a entendu cette phrase. Dans le langage courant, le mot « mutuelle » est en effet devenu synonyme d′assurance complémentaire santé.

- Les « forces » en présence

En réalité, trois types d′organisme se proposent de couvrir les dépenses de santé :

· Les « mutuelles », régies par le code de la mutualité.
· Les sociétés d’assurances, régies par le code des assurances.
· Et enfin les institutions de prévoyance, régies par le code de la Sécurité sociale ou par le code rural.

Gérées paritairement par les employeurs et les syndicats, ces dernières sont surtout présentes sur le marché des contrats collectifs d’entreprise.

Mais, dans la pratique, il n’est pas toujours facile de savoir à quel type de prestataire on a affaire : parmi les entreprises d’assurances régies par le code des assurances, coexistent en effet des compagnies d’assurances au sens strict du terme (Axa, AGF, ect.)
et des sociétés d’assurance mutuelles (Macif, Mutuelles du Mans assurances, ect.) qui ont un statut de sociétés civiles et n’ont donc pas vocation à rémunérer un capital.

Les holdings qui réunissent en leur sein des sociétés de statut différents augmentent encor la confusion.

Ainsi, Maaf Santé est une mutuelle régie par le code de la mutualité alors qu’elle fait partie du Groupe Maaf assurances auto et multirisques habitation, notamment, sont régies par le code des assurances.

Par ailleurs, beaucoup d’institutions de prévoyance (Médéric, Malakoff, Apicil…) ont créé des structures mutualistes captives qui n’ont en réalité qu’un rapport lointain avec la Mutualité historique.

Un idéal de solidarité

Mais, au fait, quelle différence y a-t-il pour le consommateur entre les compagnies d’assurances et les mutuelles proprement dites ? Le service sera-t-il le même selon que l’on s’adresse à des sociétés commerciales capitalistique ou à d’autres adoptant la forme associative ?

Contrairement aux compagnies d’assurances, les mutuelles, sont en effet des organismes à but non lucratif.

A l’origine, elles regroupaient des individus d’une même catégorie socioprofessionnelle, selon des principes d’entraide hérités des corporations du Moyen Age.

En toute logique, les mutuelles ne devraient pas, à l′inverse des assureurs, « faire du lucratif ».

La réalité est parfois toute autre ..

Puis-je construire ma garantie en fonction de mes priorités ?

Certains organismes, conscients de la difficulté de satisfaire tout le monde avec des produits standard, s’orientent vers des garanties « ajustable » par l’adjonction d’autres modules renforçant certaines prestations, notamment en optique et en dentaire, ou encore dans le secteur des médecines naturelles.

Autre initiative intéressante pour l’assuré :

la possibilité d’évolution des prestations au cours du temps, par exemple de transformer le forfait maternité en prise en charge de l’hospitalisation à domicile.. Mais seule une minorité de prestataires permettent à leur souscripteur de construire entièrement sa garantie «sur mesure » selon ses besoins.

Plusieurs modules sont possible (hospitalisation, soins courants, appareillages et prothèses, indemnités journalières hospitalisation), chacun d’eux comportant plusieurs niveaux de remboursement. A l’assuré d’opter pour celui ou ceux qui lui conviennent.

Jusqu’à quel âge puis-je souscrire ?

La plupart des compagnies d’assurances mais aussi certaines mutuelles (MGEN, par exemple) fixent une limite d’âge à la souscription. Si elles sont relativement élevées (soixante, quatre-vingt ans), elles sont souvent assorties de restriction pour les seniors.

Toujours, les remboursements sont limités, à partir des soixante-cinq, à 150% du tarif de convention, remboursement de La Sécurité sociale inclus.

D’autre prestataires, prévoient une garantie spécifique senior pour ceux qui décident d’adhérer à soixante ans et plus. Plus chères, ces garanties sont aussi moins avantageuses que les produits réservés aux plus jeunes.

(-Délais de carence spécifiques / -Choix de garanties restreintes / -Les seniors sont pénalisés).

NOTRE CONSEIL : n’attendez pas d’avoir soixante ans pour souscrire une assurance complémentaire santé, les adhésions tardives coûtent cher, souvent pour de faibles couvertures.

Le questionnaire médical est-il obligatoire ?

Outre la limite d’âge, l’état de santé au moment de l’adhésion est également pris en compte par les prestataires d’assurance complémentaires santé. D’autant qu’ils sont désormais tenus d’offrir une couverture viagère immédiate pour l’ensemble de leurs garanties. Toutefois, solidarité oblige, la plupart des mutuelles ne soumettent pas leurs futurs souscripteurs à un questionnaire médical.

Mais les assureurs tendent aussi à abandonner cette pratique, du moins pour les garanties « ticket modérateur ».
En fait, ce geste ne leur coûte pas grand-chose, la couverture étant très faible dans ce type de garantie. En revanche, pour les garanties dont les prestations sont plus élevées, le questionnaire médical est encore demandé dans la plupart des cas (Azur, Gan, Mondiale santé, Société suisse santé…).

Rares sont cependant les assureurs qui refusent purement et simplement les personnages atteints d’affections graves, ils privilégient généralement d’autres solutions, comme d’exclure de la garantie les maladies antérieures à la souscription ou de procéder à un relèvement plus ou moins substantiel de la prime. Attention donc lorsque vous remplissez votre questionnaire : toute réponse incomplète - et a fortiori erronée – pet entraîner la non application de la garantie ou même la nullité du contrat ainsi que votre radiation si l’assureur peut apporter la preuve de votre mauvaise foi.

Ne faites pas l’impasse sur vos maladies, présentes ou passées : cela pourrait entraîner votre radiation !

Quand le contrat prend-il effet et délais de carence ?

Afin d’éviter qu’une personne s’assure uniquement lorsqu’elle doit faire face à de grosses dépenses, la plupart des assureurs et des mutuelles imposent ce qu’on appelle des « délais de carence » - également appelés « délais de stage » ou « d’attente » - durant lesquels aucune prestation n’est versée.
Les remboursements de frais de médecine générale (consultations, analyses, radiologie, etc.) en sont souvent dispensés, surtout dans les garanties des assureurs. En revanche, la plupart des mutuelles appliquent un délai de carence de trois mois pour ce type de soins.

Pour les autres soins (optique, prothèses dentaires et orthodonties, hospitalisation, prothèses auditives..), les délais de carence peuvent varier de trois à six mois, voir davantage.

A noter que certaines mutuelles, réservent les délais de carence aux adhérents qui souscrivent leurs garanties à cinquante-cinq ans et plus.

Enfin, la plupart des organismes suppriment ces délais pour les nouveaux assurés qui bénéficiaient antérieurement d’une autre garantie santé et qui peuvent justifier d’un certificat de radiation datant de moins de trois mois (dans ce cas, il y a continuité de la garantie et les cotisations sont exigées à compter de la date de résiliation du précédent contrat).

Quel sera le montant de ma prime ?

Une chatte ne retrouverait sans doute pas ses petits dans la jungle des tarifs des assureurs. Il ne faut donc pas hésiter à leur demander un devis très précis, avec déclinaison des différentes garanties et des éventuelles extensions ou restrictions proposées ou imposées ! Internet facilite la réalisation de ces devis, bien que peu d’organisme offrent cette possibilité en temps réel. Lorsqu’ils la proposent, la fonction devis se résume souvent à l’envoi d’une demande de devis par mail. La réponse à cette demande étant envoyée une semaine plus tard.

Lors de la souscription, le calcul du montant de la prime repose sur :
- Le niveau de garantie choisi
- Le nombre de personnes à assurer (un célibataire, un couple, une famille de quatre enfants…)
- L’âge atteint à la souscription du contrat.

Attention : les majorations de tarif lors d’une première souscription peuvent alors être considérables : ainsi, une personne de soixante ans paiera trois ou quatre fois plus qu’une personne de trente ans.

En outre, les primes des assureurs peuvent également être en fonction :

- Du sexe : Les femmes de moins de soixante ans consomment davantage de médicaments et de soins médicaux que les hommes. Aussi certains assureurs majorent leurs tarifs pour les femmes

- De son lieu de résidence : Est-on plus souvent malade dans certaines régions ou bien les dépassements d’honoraires des praticiens y sont-ils plus fréquents ?

Toujours est-il que les assureurs effectuent des études statistiques pour évaluer le coût moyen des dépenses de santé par département et modulent parfois leurs tarifs selon le lieu de résidence de leurs assurés. Mais chaque compagnie ayant ses propres critères, les résultats sont parfois contradictoires. Telle compagnie majorera vos cotisations sous prétexte que vous habitez dans tel département, alors que ce sera l’inverse pour un autre assureur !

Par ailleurs, dans tous les contrats, la prime fixée lors de la souscription subit, en cours d’assurance, un mouvement ascendant. Les cotisations augmentant, en effet, collectivement, par tranches d’âges. Elles évoluent également en fonction d’indices comme le point Agirc, le coût de la journée dans les hôpitaux de l’Assistance publique parisienne, la consommation médicale moyenne des assurés ayant les mêmes garanties…)

Moyennant une augmentation de la prime, les contrats individuels peuvent être souscrits pour toute la famille. Dans ce cas, une cotisation sera due pour assuré. Les concubins sont couverts au même titre que les conjoints. Certaines compagnies acceptent aussi les ascendants, père ou mère, à condition qu’ils vivent sous le même toit que le souscripteur. L’âge limite de prise en charge des enfants fiscalement à la charge de leurs parents varie selon les assureurs (seize à vingt-six ans).

Enfin, de nombreux assureurs encouragent la natalité en accordant la gratuité à partir du 2éme enfant et les suivants et ce jusqu’à 18 ans.

Quels sont les services annexes ?

Aux principales prestations offertes pas les assurances santé viennent parfois se greffer des services appréciables :

- Le tiers payant : La presque totalité des produits proposent au minimum le tiers payant pharmaceutique couplé avec le tiers payant hospitalier (Pharma-hospi).

Les autres tiers payants (optique, dentaire, radio et analyses) sont plus fréquemment proposés par les mutuelles car elles disposent depuis de nombreuses années de centres médicaux.
Certains opérateurs ont également inventé de nouveaux circuits de remboursement, par exemple, le remboursement Expresse d’Assurposte qui garantit le virement sur le compte de l’adhérent dans les quarante-huit heures suivant la réception par assurposte de sa demande de remboursement.

- Les réseaux de professionnels-partenaires : Les mutuelles ne sont plus les seules à disposer de réseaux de soins. Depuis quelques années, les assureurs concluent eux aussi des accords avec des dentistes et des opticiens. Leur objectif ? Obtenir des tarifs négociés pour les prestations coûteuses et prises en charge pas La Sécurité sociale. Les clients des organismes assureurs qui s’adressent à ces réseaux son souvent remboursés à 100%, du moins pour certaines prestations. Seul problème : le souscripteur ignore souvent le nombre exact des professionnels signataires des accords er leur répartition géographique.

- Les plates-formes de conseils : Ces plates-formes ont tendance à se généraliser, car ce sont de formidables outils de marketing pour les assureurs. Mais les clients y trouvent aussi leur compte : réalisation de devis optique, dentaires et d’orthodontie et simulation de remboursement santé, ect Mis en avant dans les argumentaires commerciaux, ces petits « plus » facilitent la vie mais ne suffisent sûrement pas à justifier un choix particulier.

Nous vous invitons à contacter nos spécialistes mutuelle pour un diagnostic précis de vos besoins numéro AZUR 0826 970 001