2) Quel sera le montant des remboursements ?

C’est, bien sûr, le pont essentiel. Si les taux de remboursement sont presque toujours exprimés en fonction du tarif de convention de La Sécurité sociale, ils peuvent varier considérablement selon les formules :

• Les garanties « ticket modérateur »

Assureurs et mutuelles proposent tous une garantie minimale ou « garantie ticket modérateur ». D’un prix modique, elle couvre la part de frais que votre régime obligatoire laisse à votre charge, du moins dans la limite du tarif de convention.

Un exemple : pour une consultation de généraliste, La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention, soit 20 € x 70% = 14 €. (L’assureur ou la mutuelle versera la différence entre les deux, soit 6 €. Vous n’aurez donc rien à débourser. Il en va de même si vous consultez un spécialiste conventionné qui respecte le tarif de convention de 27 €. Le remboursement de La Sécurité sociale s’élèvera alors à 18,90 € et celui de la garantie à 8,10 €).

Mais, comme chacun sait, les dépassements d’honoraires sont de plus en plus fréquents. Si, par exemple, vous consultez un spécialiste conventionné qui vous fait payer 54 € (350 F) sa consultation, le remboursement total que vous toucherez de La Sécurité sociale, plus celui de votre assureur ou de votre mutuelle, sera toujours de 27 €. Vous devrez donc débourser 27 € de votre poche.

La dépense sera encore plus élevée si vous faites appel à un médecin non conventionné et pratiquant des honoraires libres. Dans ce cas, La Sécurité sociale applique un « tarif d’autorité » très faible.

Les garanties qui appliquent strictement le principe du ticket modérateur vous alloueront le complément de ce tarif d’autorité, laissant à votre charge la « modeste » somme de… 54 € !

Outre le remboursement des soins non conventionnés, la « garantie ticket modérateur » est aussi très insuffisante pour couvrir les grosses dépenses comme les prothèses dentaires ou les frais d’optique. En effet, dans ce cas, La Sécurité sociale base ses remboursements sur des tarifs de convention qui n’ont guère de rapport avec la réalité.

A titre d’exemple, pour une couronne en céramique dont le coût réel varie entre 457 et 762 € (3 000 et 5 000 F), l’assuré ne percevra de caisse maladie que 70% de 107,48 € (705 F), soit 75,23 € (493,50 F)… et encore, sous réserve d’accord préalable de La Sécurité sociale !

De son côté, sa complémentaire maladie lui versera 32,24 € (211,50 F). Si le prix de la couronne était de 609 € (3994 F), il restera donc à la charge de l’assuré la bagatelle de 107,47 € (3 289 F) !

Pour rendre la pilule moins amère, certains garanties comme Référence, ajoutent en plus un forfait ou une prime de fidélité après quatre ans d’adhésion, (100 € - 655,96 F) après sept ans d’adhésion) ! . Un geste sympathique, certes mais qui ne suffit pas, loin de là, à couvrir les frais réellement engagés !

Attention, les garanties ticket modérateur interviennent rarement pour les soins que La Sécurité sociale refuse de prendre en charge, même s’ils sont médicalement prescrits. C’est le cas, parmi bien d’autres, pour certaines prothèses dentaires, de nombreux verres optiques ou lentilles de contact, certains médicaments ou vaccins, les frais de transport et d’hébergement en cure. Selon une étude de Jalma, une société de conseil en stratégie et en organisation à l’intention des assureurs, 10% des garanties de base ne rembourseraient même pas le ticket modérateur dans son intégralité, pour certains actes pourtant pris en charge par La Sécurité sociale. Nous l’avons-nous-même constaté. Une compagnie qui n’offre, dans sa garantie de base, certes peu onéreuse, aucun remboursement pour les consultations médicales chez un médecin conventionné.

Avant de vous décider

pour telle ou telle compagnie

d’assurances ou mutuelle,

une règle d’or : faite jouer

la concurrence !

§ Les garanties « plus »

Comme l’écart se creuse de plus en plus entre les dépenses de santé réelles des consommateurs et les remboursements des La Sécurité sociale, les compagnies d’assurances et les mutuelles ont été amenées à proposer à leur clientèle des niveaux de garanties plus élevés que la simple garantie de base. Si elles coûtent évidemment plus cher, elles offrent des prises en charge plus importantes, en particulier pour les dépenses exceptionnelles comme les prothèses dentaires ou l’optique.

Le nom commercial de ces garanties est souvent suivi d’un chiffre, 150, 200, 300, 400… qui correspond au coefficient multiplicateur appliqué généralement au tarif de convention de La Sécurité sociale…. de quoi attirer le chalande qui peut espérer se faire rembourser plus qu’il n’a dépensé !

Pour comprendre quel est le niveau de remboursement proposé par l’organisme, il ne faut pas s’arrêter au 150, 200, 300% annoncés, il faut d’abord savoir sur quelle base ce pourcentage est calculé. Et là, chacun a ses modes de calcul.

Les remboursements des complémentaires santé peuvent ainsi être exprimés :

· Soit en pourcentage du tarif de convention, en incluant le remboursement de la

Sécurité sociale (les compagnies d’assurances sont particulièrement adeptes de ce genre

de pratique qui ne permet pas aux consommateurs de distinguer la part remboursement par leur régime de Sécurité sociale et la part remboursée par le contrat qu’ils souscrivent) ;

· Soit en pourcentage du tarif de convention, sans compter les prestations de la Sécurité

sociale ;

· Soit en pourcentage du montant remboursé par La Sécurité sociale ;

· Soit sous forme d’un forfait, qui est souvent exprimé en pourcentage de PMSS

(Plafond mensuel de La Sécurité sociale), évalué à 2 352 € (15 428 F) au 1^er janvier 2002.

· Soit en frais réels (sans limitation forfaitaire). Cette formulation, apparemment

précise, prête souvent à confusion : de nombreuses garanties de notre étude annoncent

un remboursement aux frais réels pour la pharmacie et les analyses prises en charge par l’assurance maladie. En réalité, ce remboursement à hauteur des frais réels ne représente que le ticket modérateur.

Pour mieux comprendre, voici ce que touchera un assuré bénéficiant d’une couverture complémentaire à 150% et qui souhaite se faire rembourser une couronne dentaire en céramique facturée 686,02 € (4 500 F). Dans ce cas, le tarif de convention représente 107,48 €, que La Sécurité sociale couvre à 70% soit 75,23 €. Le reste à charge de l’assuré, après remboursement de l’assurance maladie, est de 686,02 € - 75,23 € = 610,79 € (4006,52 F).

Inutile de rêver les prestations

sont toujours versées dans

la limite des frais réellement

engagés.

o Cas N°1 : le taux de remboursement de la complémentaire est exprimé en

pourcentage du tarif de convention de La Sécurité sociale, les prestations de la caisse

maladie étant incluse.

L’assuré percevra donc : 107,48 € x 1,5 – 75,23 € = 85,99 € (564.06 F). Au final, il restera à sa charge : 610,79 € - 85,99 € = 524,8 € (3 442,46 F).

o Cas N°2 : le taux de remboursement est fonction du tarif de convention de La Sécurité sociale, et ajoute aux prestations de la caisse d’assurance maladie.

C’est la formule la plus intéressante pour l’assuré, qui percevra alors 107,48 € x 1,5 = 161,22 € (1 057,53 F) de sa complémentaire santé. Restera donc à sa charge : 610,79 € - 161,22 € = 449,57 € (2 948,99 F).

o Cas N°3 : Le pourcentage de 150% s’applique au montant remboursé pas La Sécurité sociale.

L’assuré percevra 112,84 € (150% de 75,23 €).Il devra donc payer de sa poche la somme de : 610,79 € - 112,84 € = 497,95 € (3 266,34 F).

Quel que soit le niveau de remboursement (150, 200, 300, 400….), le principe de calcul reste le même : avec une garantie de 200% qui rembourse intégralement le tarif de convention, vous pourrez, au maximum, vous faire rembourses 61,74 € (405 F) une consultation de spécialiste, avec une garantie de 300%, 84,60 € (555 F), et ainsi de suite.

Mais même avec les coefficients de remboursements élevés, les garanties étendues sont souvent insuffisantes pour couvrir les soins faiblement prise en charge par La Sécurité sociale comme les prothèses dentaires, les lunettes et les lentilles. C’est pourquoi les assureurs et les mutuelles ont souvent recours, là encore, à un système de forfait qui vient s’ajouter au remboursement contractuel.

Attention, le montant total des remboursements est souvent plafonné à l’année et ne peut, bien sûr, dépasser vos frais réels.

Certains prestataires adoptent une démarche plus novatrice en rompant avec les standards de remboursements de La Sécurité sociale et en créant leurs propres barèmes en fonction du besoin médicale.

Autre tendance : la prise en charge, dans certaines garanties hautes de gamme, des soins ou des techniques modernes que La Sécurité sociale ignore, comme les implants dentaires (selon les formules), les interventions chirurgicales pour corriger la myopie, les examens et analyses comme l’amniocentèse et l’ostéodensimétrie. Des forfaits « Médecine naturelles » couvrant, selon les cas, acupuncture, chiropractie, homéopathie, ct…

Mais ces initiatives sont encore rares. En revanche, les garanties qui prennent en charge les vaccins refusées par La Sécurité sociale sont plus nombreux (Biorythme de Maaf santé, Pleine santé de Macif), Complémentaire santé Axa, Mondiale santé de la Mondiale…..).