Lexique de l’assurance : comprendre toutes les clauses d’un contrat d’assurance


Afin de mieux comprendre le monde des assurances, vous trouverez dans ce lexique de l’assurance les définitions des termes fréquemment employés pour les assurances, finances et crédits : Ce lexique vous permet de comprendre les termes liés aux assurances

Sommaire

Accident

Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure .

Acte

Prestation médicale. Les actes reconnus par la Sécurité sociale sont répertoriés dans la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels).
Exemple : consultation chez un médecin généraliste, acte infirmier de soins, acte d’échographie, acte de prothèse dentaire, acte de chirurgie.

Adhésion

Dans le cadre d’un contrat d’assurance souscrit par un groupe (contrat d’assurance collective ou contrat groupe ouvert), l’adhésion est la démarche par laquelle le membre du groupe (salarié d’une entreprise, membre d’une association) demande à bénéficier du contrat d’assurance. Dans le cadre d’un contrat d’assurance groupe ouvert, l’adhésion est une démarche individuelle et facultative ; dans le cadre d’un contrat d’assurance collective, à l’inverse, l’adhésion peut être rendue obligatoire.
NB : On ne parle pas d’adhésion en assurance individuelle, mais plutôt de prise d’assurance ou de conclusion d’un contrat (l’assuré est alors preneur d’assurance).

Agent Générale

Il représente exclusivement une compagnie. Cette dernière lui délègue le pouvoir de souscrire des contrats, d’encaisser des primes et de régler des sinistres.

Aggravation du risque : Augmentation des chances de réalisation du sinistre (par exemple aggravation du risque décès quand l’assuré est atteint d’une maladie grave) ou augmentation des conséquences financières liées à sa réalisation. Cette augmentation peut être dépendante ou indépendante de la volonté de l’assuré.
Aléa
Evénement dont la réalisation ou la date de réalisation est incertaine. L’objet d’une assurance est de garantir la réalisation d’une prestation en cas de réalisation d’un aléa.
AMPI (Assurance Maladie des Professions Indépendantes) : Régime maladie obligatoire des professions indépendantes : artisans, commerçants, professions libérales.

Antécédent

Informations relatives au passé de l’assuré permettant à l’assureur d’évaluer le risque présenté par celui-ci et de le tarifier au plus juste. Cette tarification peut déboucher sur : Des tarifs individuels différents selon le risque présenté par chaque individu, Des tarifs identiques, avec une mutualisation du risque entre les assurés. Si le risque est trop élevé voire certain (dans le cas d’une maladie déjà déclarée par exemple), l’assureur peut refuser la demande d’assurance. Remarque : ce refus est individuel (cas de l’assurance individuelle) ou collectif (refus du groupe dans son ensemble en assurance collective).


Assurance


Garantie d’une prestation en cas de réalisation d’un événement aléatoire moyennant une rémunération (cotisation). L’assurance ne permet pas de réduire la probabilité de survenance de l’événement mais uniquement de réduire la charge financière liée à sa réalisation.

Assurance de frais médicaux ou assurance santé : Garantie d’une prise en charge des frais liés à la réalisation d’un aléa qui est la maladie, c’est-à-dire une altération de la santé y compris à la suite d’un accident.

Assurance vie : (garantie d’une prestation)

  • En cas de décès de l’assuré durant la période de garantie
  • En cas de vie de l’assuré à la date d’échéance du contrat
  • Ou un mixte des deux (en cas de décès durant la période de garantie ou de vie de l’assuré à la date d’échéance du contrat).

Assuré

Personne sur qui le risque repose. Dans les contrats d’assurance de personnes, l’assuré est la personne physique dont la vie, le décès, l’atteinte corporelle (maladie, accident) constituent l’événement qui déclenchera la mise en œuvre de la prestation d’assurance. L’assuré peut être ou non le preneur d’assurance du contrat.
Ex : dans le cadre d’une assurance santé, les enfants, ou le conjoint du preneur d’assurance peuvent aussi être assurés. Il peut ou non être le bénéficiaire du contrat.
Ex : les bénéficiaires d’une assurance décès sont les personnes à qui seraient versées les prestations en cas de décès de l’assuré.

Assuré social

Notion propre à la Sécurité sociale. Personne versant des cotisations à la Sécurité sociale et bénéficiant, avec ses ayants droits des prestations de la Sécurité sociale. L’Assuré social est notamment identifié par son numéro d’immatriculation.

Assureur

Organisme (compagnie d’assurance, société d’assurance mutuelle, mutuelle, institution de prévoyance) qui assure le risque défini au contrat. Document établi par l’assureur qui constate l’existence d’une garantie provisoire à effet immédiat et pour une durée limitée, en attendant soit la rédaction du contrat définitif soit l’étude complète du risque.

Attribution gratuite

Distribution gratuite d’actions selon une parité définie par la société émettrice.

Avenant

Document signé par les signataires du contrat qui indique les modifications apportées au contrat initial.

Avis d’échéance

Courrier envoyé par l’assureur au preneur d’assurance et indiquant le montant de la cotisation et sa date d’exigibilité.

Avis d’opéré

Document par lequel un intermédiaire informe son client des conditions d’exécution de son ordre.

Avoir fiscal

Montant qui s’ajoute au dividende net touché par l’actionnaire (correspondant à 50% de celui-ci) pour donner le dividende brut et qui viendra en déduction de l’impôt dont il sera redevable sur le dividende brut.

Ayants droits

Sont ayants droit les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge,…) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. Ils bénéficient des prestations en nature de l’assurance maladie maternité, en raison de la couverture de l’assuré.

Base de remboursement

Est appelée base de remboursement, le prix sur lequel se base la Sécurité Sociale pour effectuer le remboursement d’un acte.
Exemple : Consultation dont le tarif de convention est de 17,53 €.

Bénéficiaire

Personne physique ou morale au profit de laquelle l’assurance a été contractée, c’est-à-dire qui reçoit les prestations prévues par le contrat en cas de réalisation du risque assuré. Ex : les bénéficiaires d’une assurance décès sont les personnes à qui seraient versées les prestations en cas de décès de l’assuré. Le bénéficiaire peut être nommément désigné par l’assuré ou bien apparaître au contrat sous les termes génériques de conjoint, conjoint survivant, concubin, ayant droit, etc.

BNPA (ou BNA)

Bénéfice net (impôt déduit) de la société divisé par le nombre d’actions qui constituent le capital.

Bulletin d’adhésion

Document papier ou support électronique par lequel l’individu effectue sa demande d’adhésion (cas d’un contrat collectif ou groupe ouvert) ou sa demande de prise d’assurance (cas d’un contrat individuel).

Capitalisation boursière

Valeur que la Bourse attribue à une société. Elle est obtenue en multipliant le cours de l’action par le nombre d’actions qui composent le capital d’une société.

Carnet d’ordres

Présente les cinq meilleures offres d’achat et de vente à un instant « t » et permet de positionner au plus juste son ordre.

Carte d’assuré(e) social(e) (CAS)

Elle est délivrée aux assurés sociaux sous la forme d’une carte à puce. La CAS restitue diverses informations sur la situation de l’assuré(e) et de ses ayants droit ; parmi les plus importantes :
Nom, prénom, date de naissance de l’assuré et des bénéficiaires éventuels,
Justification de l’ouverture des droits et date limite, Mention du droit à l’exonération du ticket modérateur et date limite.

Certificat d’adhésion

Document signé par l’assureur et matérialisant son acceptation dans l’assurance d’un individu ou d’un groupe. Chargement Frais entrant dans le calcul de la cotisation Il s’agit essentiellement des frais d’acquisition (liés à la commercialisation et à la conclusion d’un nouveau contrat) et des frais de gestion (ensemble des frais engagés pour la gestion d’un portefeuille).

Certificat de radiation

Attestation de fin de contrat délivrée par la Mutuelle ou l’assureur précédent (sur simple demande écrite)

Clause (d’un contrat)

Règle qui régit le contrat.

Coassurance

Opération par laquelle plusieurs assureurs couvrent un même risque, chaque assureur participant à hauteur d’un certain pourcentage.

Code des assurances

Lois et règlements qui régissent les relations entre les assureurs et les assurés et qui doivent être respectés par les sociétés d’assurance.

Compte de liquidation

Totalise les opérations réalisées sur le mois et établit le solde du compte-titres.

Conditions générales

Il est recommandé de substituer à ce terme peu explicite celui de Dispositions générales. Cf. Amélioration du langage de l’assurance – recommandation, FFSA, juin 1993.

Conditions particulières

Il est recommandé de substituer à ce terme peu explicite celui de Dispositions particulières. Cf. Amélioration du langage de l’assurance – recommandation, FFSA, juin 1993.

Contractant

Preneur d’assurance.

Contrat

Accord entre un assureur et un preneur d’assurance pour la garantie d’un risque. Le contrat est le lien juridique qui oblige l’assureur à garantir le risque, le preneur d’assurance à en payer la cotisation. Il fixe l’objet, les conditions et les modalités d’exécution de la prestation d’assurance.

Contrat d’assurance individuelle

Contrat passé entre un assureur et une personne physique. La prise d’assurance procède d’une démarche volontaire de la part de l’individu.

Contrat d’assurance collective

Contrat passé entre un assureur et une entreprise pour le compte de l’ensemble des salariés de cette entreprise. Le lien de même nature entre les assurés et le souscripteur est l’existence d’un contrat de travail. Le salarié n’a pas la possibilité de discuter les termes du contrat, ni même, le plus souvent, de refuser la couverture d’assurance. Remarque : Un salarié ne peut toutefois être contraint de cotiser contre son gré à un système de garanties collectives mis en place par décision unilatérale de l’employeur après son embauche dans l’entreprise. (Loi n° 89-1009 du 31/12/89, article 11).

Contrat d’assurance groupe ouvert

Contrat passé entre un assureur et une personne morale (le groupe), souscripteur du contrat qui propose une assurance aux membres du groupe. L’adhésion au groupe tout comme l’adhésion au contrat sont facultatives.

Convention médicale

Texte qui régit les relations entre les Caisses d’Assurance Maladie et les médecins légalement autorisés à exercer en France. Il existe différentes conventions pour les médecins généralistes, les spécialistes et les chirurgiens-dentistes. La convention médicale a pour objectif de permettre une bonne coordination des différents acteurs du système de soins au bénéfice des assurés sociaux. Cf. tarif conventionné.

Conventionné

Attribut d’un établissement (ou d’un professionnel de santé) qui a adhéré à la convention passée entre les représentants de son secteur (ou de sa profession) et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Cf. tarif conventionne.

Cotisation

Somme à verser pour bénéficier d’une assurance. Les cotisations sont calculées pour pouvoir faire face au coût des sinistres survenus dans l’année et à tous les frais (d’acquisition, de gestion, d’encaissement) exposés par l’organisme assureur.

Courtage

Frais facturés par l’intermédiaire financier pour passer des ordres (achat ou vente).

Couverture

Prestation d’assurance en cas de survenance d’un sinistre entrant dans le champ du (ou des) risque(s) assuré par le contrat.

Date d’échéance d’un contrat

Date à laquelle le contrat prend fin ou peut être renouvelé.

Date d’effet de l’assurance / du contrat

Date de commencement de l’assurance / du contrat. Cette date peut être différente de la date de signature du contrat.

Date d’exigibilité des cotisations

Date à partir de laquelle le paiement de la cotisation est dû.

Décote

Différence entre le cours d’une action et son actif net ramenée au montant de l’actif net.

Dividende

Part du bénéfice donnée aux actionnaires sur décision de l’Assemblée générale.

Droits de garde

Frais prélevés par l’intermédiaire pour la tenue du compte-titres. Ils sont fonction du nombre de lignes et de la taille du portefeuille, et déductibles du revenu imposable (sauf sur un PEA).

Droits de souscription

Droits de participer à une augmentation de capital à titre onéreux.

Décès accidentel

Décès survenant par suite d’une atteinte corporelle, provenant de l’action violente et soudaine d’une cause extérieure et indépendante de la volonté de l’assuré. Un lien de causalité entre le fait extérieur et la lésion doit exister

Déchéance

Sanction consistant à priver le bénéficiaire du droit aux garanties du contrat en cas de réalisation de l’aléa, dans le cas où l’assuré n’a pas respecté les obligations prévues par le contrat après cette réalisation. La déchéance ne concerne que le sinistre en question et laisse le contrat en vigueur pour les autres sinistres, contrairement à la nullité d’un contrat, qui concerne l’ensemble d’un contrat. Si l’assuré est de mauvaise foi, la déchéance est automatique. S’il est de bonne foi, l’assureur ne peut opposer la déchéance que s’il établit l’existence d’un préjudice consécutif au manquement de l’assuré.

Délai de carence

Période séparant la date de commencement de l’adhésion ou de la prise d’assurance de la date de prise d’effet des (ou de certaines) garanties.

Dépassement d’honoraires

Différence entre le tarif pratiqué par le professionnel de santé et le tarif reconnu par la sécurité sociale (qui servira de base au calcul du montant remboursé par la sécurité sociale). Il existe trois types de dépassements :
1) le dépassement permanent (DP) qui est accordé par la Sécurité sociale du fait de la notoriété du médecin ;
2) le dépassement pour exigence particulière du malade (DE) auquel le praticien a recours lorsque le patient a des exigences particulières sortant des conditions habituelles d’exercice (horaires, techniques particulières) ;
3) le dépassement sur des actes inopposables (c’est-à-dire des actes pour lesquels les praticiens peuvent pratiquer des dépassements). Les praticiens doivent dans ce cas suivre la procédure d’entente directe (ED) consistant à établir un devis détaillé de l’acte cosigné par le praticien et le patient.

Dispositions générales

Règles qui régissent, dans le cas général, le contrat. Elles s’appliquent à l’ensemble des contrats du même type et expliquent, exhaustivement, le fonctionnement de toutes les garanties.

Dispositions particulières

Adaptation du contrat à la situation et au choix de chaque preneur d’assurance (durée de l’engagement, nom et adresse du preneur d’assurance, garanties choisies,…). Les dispositions particulières prévalent toujours sur les dispositions générales.

Durée du contrat

Découpage temporel de la vie du contrat avec : Une première période au cours de laquelle il n’est ni modifiable ni résiliable et dont la durée est ferme (prédéfinie dans le contrat) ; Des échéances successives à la fin desquelles le contrat peut être résilié. Certains contrats se terminent automatiquement à la fin de la période pour laquelle ils ont été conclus. Exemple : Assurances « sports d’hiver » ou « tous risques bagages ».

Echéance

Clause d’un contrat qui peut être reconduit ou résilié. La reconduction est souvent tacite. On parle également d’échéance des cotisations. C’est la date à laquelle le preneur d’assurance doit s’acquitter de sa cotisation.

Entente préalable

Procédure de : Demande par l’assuré d’un accord de la part de l’organisme (assurance maladie, organisme assureur) sur la prise en charge de certains actes avant leur réalisation. Réponse de l’organisme. L’entente préalable conditionne la prise en charge de ces actes par l’organisme.

Exclusion

Ensemble des aléas et/ou des conséquences financières associées à la réalisation de certains aléas qui ne sont pas garantis dans le cadre du contrat. Les exclusions doivent figurer en caractères très apparents.

Feuille de soins

Document papier ou support électronique (feuille de soins électronique, FSE) prouvant l’accomplissement d’un acte médical et de sa facturation.

Flottant

Part du capital d’une société qui peut être échangée en Bourse.

Forfait

Somme attribuée par la mutuelle à titre de remboursement sur certains soins (prothèse, optique) pour compenser le faible remboursement des régimes d’obligation.

Forfait journalier

Montant forfaitaire par journée d’hospitalisation réglé par toute personne hospitalisée en établissement hospitalier. Ce forfait n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Il est actuellement de 10,6 euros.

Frais réels (en assurance santé)

Frais médicaux réellement engagés par l’assuré. Le remboursement complémentaire ajouté au remboursement de la Sécurité sociale ne peut en aucun cas excéder les frais réellement engagés.

Franchise

Montant fixé dans le contrat restant de toute façon à la charge de l’assuré ou période fixée dans le contrat, non indemnisée en cas de réalisation du risque

Garantie

Engagement de l’assureur d’indemniser l’assuré en cas de réalisation d’un risque et, par extension, ensemble des règles et des montants de remboursement pour un type de frais.

Hospitalisation

Séjour d’au moins 24 heures dans un établissement hospitalier.

Impôt de bourse

Impôt forfaitaire (0,3%) prélevé pour toute transaction supérieure à 50 000 F.

IARD

Incendie, Accidents, Risques Divers : Cette abréviation est couramment employée sur les documents qui vous sont adressés, elle désigne une branche, une catégorie d’assurance dommage et, généralement, la branche à laquelle appartient votre contrat: en l’occurrence, la protection des biens. La branche VIE est une autre branche regroupant les contrats de placements, de retraite, de prévoyance et de manière plus générale tous les contrats attachés à la protection de la personne

Incapacité temporaire (IT)

Impossibilité momentanée pour un assuré d’exercer son activité professionnelle habituelle ou une activité régulière du fait de la survenance d’un accident ou d’une maladie de la vie privée ou de la vie professionnelle. L’incapacité doit être reconnue par une autorité médicale compétente.

Incapacité Temporaire Totale (ITT)

Impossibilité totale physique ou mentale (médicalement constatée) d’exercer temporairement toute activité.

Incapacité permanente

Voir Invalidité

Indemnité

Somme versée par l’assureur pour réparer un dommage subi par l’assuré ou la victime. L’indemnité est déterminée après la survenance du sinistre en fonction de son importance. Voir prestation. Elle s’oppose aux prestations forfaitaires qui sont déterminées au moment de la conclusion du contrat avant la survenance du sinistre.

Indemnités journalières (I.J)

Indemnité forfaitaire par jour versée par l’organisme assureur lorsque l’assuré est en arrêt de travail pour incapacité temporaire de travail et cesse de percevoir tout ou partie de son salaire. L’assurance maladie verse au titre des indemnités journalières maladie une fraction du gain journalier de base. Le gain journalier est calculé sur la base du salaire brut limité au plafond de Sécurité sociale et en fonction de la périodicité de la paie. Le versement de l’indemnité journalière est subordonné à l’ouverture des droits aux prestations de l’assurance maladie de la Sécurité sociale et à l’expiration d’une période de franchise variable selon les conditions contractuelles. Le délai de franchise retenu par l’assurance maladie est inexistant en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle ; il est de trois jours dans tous les autres cas. L’indemnité cesse d’être due lorsque l’arrêt de travail prend fin, lorsqu’il n’est plus médicalement justifié ou lorsque l’état de santé de l’assuré lui permet de reprendre son travail (même si la reprise n’est pas effective). La durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans.

Indexation

Procédé d’augmentation régulière des garanties du contrat, des franchises et des cotisations en fonction d’un critère de référence ayant nécessairement un lien avec le risque assuré. L’indexation, tout comme la revalorisation, protège l’assuré contre les effets de l’inflation. En revanche elle ne résulte pas (contrairement à la revalorisation) d’une participation de l’assuré aux bénéfices.

Invalidité (ou Incapacité permanente)

Diminution du potentiel physique ou psychique d’une personne dont l’état est « consolidé », c’est-à-dire stabilisé. Le statut d’invalidité ne peut être reconnu que par une autorité médicale reconnue. Pour les salariés, l’individualité est évaluée au moyen de taux dont les règles de fixation sont propres à la Sécurité sociale. Selon les définitions de la Sécurité sociale, il existe trois catégories d’invalidité : 1ère catégorie : invalides capables d’exercer une activité rémunérée ; 2ème catégorie : invalides absolument incapables d’exercer une activité professionnelle quelconque ; 3ème catégorie : invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession quelconque, sont en outre dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Invalidité Absolue et Définitive (IAD)

Selon les critères de la Sécurité Sociale: personne qui, par suite d’atteinte corporelle, accident ou maladie, étant absolument incapable d’exercer une profession quelconque, est dans l’obligation d’avoir recours à une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. L’IAD est le plus souvent assimilée au décès dans la majorité des contrats. Elle est automatiquement comprise dans la garantie principale.

Invalidité Permanente Totale (IPT)

L’assuré est reconnu définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit et dont le taux d’incapacité fonctionnelle est égal à 100%

Liquidation

Paiement des prestations dues par l’assureur et exercice des recours éventuels. La liquidation du sinistre intervient après son règlement. Le terme liquidation est souvent utilisé dans le cadre de la retraite.

Maladie

Altération de la santé constatée par un docteur en médecine, y compris suite à un accident.

Mise en demeure

Point de départ d’une procédure judiciaire lors de l’inexécution d’une obligation. Le demandeur peut : soit saisir un huissier de justice soit envoyer lui-même une lettre recommandée avec accusé de réception (LRAR).

Noémie

Norme Ouverte d’Echange pour la Maladie avec les Intervenants. NOEMIE est la norme d’échange de données informatiques utilisée par ASSURNET, système de télétransmission des informations entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les organismes complémentaires des assurés. Les informations transmises concernent les remboursements versés (montant, date, acte), les mises à jours des bénéficiaires, les anomalies.
Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) Ouvrage de référence de la Sécurité sociale qui recense l’ensemble des actes médicaux et paramédicaux reconnus par cet organisme et qui leur attribue une lettre clé et un coefficient. Le coefficient (chiffre) multiplié par la valeur de la lettre clé donne le tarif de responsabilité de l’acte. En aucun cas le remboursement de la Sécurité sociale ne dépasse ce tarif. Exemple L’acte correspondant à la réalisation et à la pose d’une prothèse dentaire par un chirurgien dentiste s’écrit SPR 50 où SPR est la lettre clé et 50 le coefficient. La valeur de SPR est 2.15 en 2000. Le tarif de responsabilité de la Sécurité sociale est donc de 107,5 euros. Cf. Amélioration du langage de l’assurance – recommandation, FFSA, juin 1993.

Ordre de bourse

Demande faite à l’intermédiaire financier pour acheter ou vendre une valeur en Bourse.

Ordre à cours limité

Permet de se protéger contre les fluctuations du marché, car il comprend une limite de prix maximale à l’achat et minimale à la vente.

Ordre à tout prix

Ordre prioritaire sur tous les autres, il assure d’une exécution totale en cas de cotation, mais à n’importe quel prix.

Ordre au prix du marché

Ordre sans limite de prix spécifié qui sera exécuté au prix de la meilleure offre (demande) existant sur le marché au moment de son arrivée dans le cas d’un ordre d’achat (de vente).

Ordre tout ou rien

Ordre à cours limité dont l’exécution est conditionnée par une contrepartie suffisante sur le marché. Le prix est maîtrisé, le fractionnement évité.

Ordre à seuil de déclenchement

Ne se réalise qu’à partir d’un certain niveau de prix fixé par l’investisseur : à ce prix et au- dessus pour un achat, à ce prix et en dessous pour une vente. Il devient un ordre à tout prix au-delà de la limite.

Ordonnance médicale

Document réalisé par un prescripteur (médecin, chirurgien dentiste) permettant soit la délivrance de médicaments soit l’exécution d’actes par un auxiliaire médical.

Organisme conventionné


Mutuelle ayant conclu une convention avec la Caisse Maladie Régionale de l’AMPI pour la gestion de l’assurance maladie des Professions Indépendantes. La SMIP fait partie de ces organismes conventionnés, pour la région Poitou-Charentes. A ce titre, elle assure la gestion du régime obligatoire des artisans et commerçants.
Ouverture des droits (régime général) : Le droit aux prestations est ouvert à l’assuré(e) s’il (elle) justifie d’un minimum d’activité salariée ou assimilée ou s’il (elle) a cotisé sur un salaire minimal pendant une période précédant sa maladie, sa grossesse, sa mise en invalidité…

Participation de l’assuré aux bénéfices

Excédent d’intérêt par rapport au taux technique entrant dans le calcul des provisions mathématiques, qui est redistribué à l’assuré sous la forme d’un capital additionnel ou d’une majoration des garanties.

Personnes à charge

Au sens du Code général des impôts, sont considérés à la charge du contribuable ses enfants célibataires âgés de moins de 18 ans ou infirmes, les enfants rattachés recueillis à son propre foyer fiscal, les personnes titulaires de la carte d’invalidité et vivant sous son toit. Les personnes à charge ouvrent droit à une majoration du quotient familial. Dans les contrats d’assurance, la notion de personne à charge peut varier d’un contrat à l’autre.

Plafond

Montant déterminé par les garanties souscrites et servant à calculer le montant maximal de certaines prestations versées par cet organisme.

## Plafond de la Sécurité sociale


Montant déterminé chaque année par la Sécurité sociale et servant à calculer le montant maximal de certaines prestations versées par cet organisme. Valeur du plafond annuel en 2002 : 28 224 euros Exemple : Le montant maximal de l’indemnité journalière est égal à 1/720ème du plafond annuel de la Sécurité sociale en vigueur le jour de l’arrêt de travail.
Lorsque les montants de remboursement de la Sécurité sociale sont particulièrement faibles, les assureurs santé préfèrent souvent exprimer les montants de remboursement de leurs garanties en pourcentage du plafond mensuel.
PMSS (mensuel) PASS (annuel)
Exemple : c’est le cas notamment en optique pour le remboursement des verres et de la monture.

Police d’assurance

Il est recommandé de substituer à ce terme peu explicite celui de contrat. Cf. Amélioration du langage de l’assurance – recommandation, FFSA, juin 1993.

Préavis

Délai que doit observer le signataire qui désire résilier le contrat entre le moment de l’avertissement et la date d’effet de la résiliation.

Preneur d’assurance

Personne physique ou morale qui s’engage envers l’assureur notamment quant au paiement des cotisations au titre du contrat. Ce n’est pas forcément l’assuré (ex) ni le bénéficiaire (ex).

Prescription

Délai à la fin duquel une personne ne peut plus se faire reconnaître un droit. Ce délai est généralement de deux ans à partir de la réalisation de l’événement et peut être plus long en assurance vie (jusqu’à 10 ans).
Passé ce délai : L’assureur ne peut réclamer le paiement des cotisations, et l’assuré ne peut réclamer le règlement des prestations.

Prestation

Somme versée au bénéficiaire par l’assureur en cas de réalisation du risque assuré au contrat. On distingue deux types de prestations : Les indemnités : leur montant est déterminé après la survenance du sinistre en fonction de l’évaluation du coût de celui-ci. Les prestations forfaitaires : leur montant est prédéterminé au contrat.

Prestations en nature

Remboursement total ou partiel des frais engagés à l’occasion de la maladie, maternité, accident du travail…

Prestations en espèces

Elles prennent la forme d’indemnités journalières et sont versées lorsque la maladie, la grossesse, l’accident du travail oblige l’assuré(e) à interrompre temporairement son travail. Les indemnités journalières ne sont versée en assurance maladie qu’à compter du 4ème jour d’arrêt de travail : les 3 premiers jours constituent le « délai de carence ». L’indemnité journalière maladie équivaut à 50 % du gain journalier de base dans la limite du plafond de la sécurité sociale. (au 1er janvier 2004, ce plafond est fixé à 2.476 €/mois)

PER

Rapport entre le cours d’une action et le bénéfice net par action, encore appelé multiple de capitalisation, car indiquant combien de fois le cours capitalise le bénéficie. Le PER est le rapport entre le PER de la société et le PER moyen de son secteur d’activité.

PEA

Enveloppe fiscale réservée aux actions françaises. Les plus-values et dividendes sont exonérés d’impôt (mais pas des prélèvements sociaux) si aucun retrait n’a été effectué pendant cinq ans.

Plan d’Epargne en Action. Le PEA est une enveloppe fiscale pouvant accueillir: des produits bancaires (actions française, SICAV comprenant un minimum de 60% d’actions françaises, FCP comprenant au minimum (75% d’actions françaises), ou des contrats de capitalisation en unités de compte d’actions

PRORATA TEMPORIS

C’est le calcul qui est fait lorsque, par exemple, votre contrat est résilié avant son échéance : une portion de la prime vous est due sur la période pendant laquelle vous n’avez pas été assuré. Cette portion de la prime qui n’a pas donné lieu à garantie doit vous être remboursée par votre assureur en l’absence de sinistre en cours ou de contentieux sur vos quittances.

Prime

Il est recommandé de substituer à ce terme peu explicite celui de cotisation. Cf. Amélioration du langage de l’assurance – recommandation, FFSA, juin 1993.

Prise d’assurance

Démarche volontaire par laquelle une personne morale ou physique s’engage à payer une cotisation en échange de la couverture d’un risque défini au contrat.

Prise d’effet

Voir date d’effet.

Prise en charge

Engagement de l’organisme (assureur, assurance maladie) à payer au bénéficiaire du contrat tout ou partie du coût de la réalisation du risque assuré par le contrat. La prise en charge peut être indemnitaire ou forfaitaire. La prise en charge peut être effectuée en amont (avant que l’assuré n’avance les frais) ou en aval (il s’agit alors d’un remboursement).

Reconduction

Renouvellement du contrat à son expiration. La reconduction peut être tacite.

Régime d’Assurance Maladie ou Régime obligatoire

Régime légal français de couverture sociale auquel est obligatoirement affilié le bénéficiaire. Ensemble des règles de prise en charge de la Sécurité sociale au titre de l’assurance maladie. On distingue quatre régimes principaux correspondant à quatre catégories différentes d’assurés sociaux : – le régime général qui est destiné à tous les salariés des secteurs public et privé, aux bénéficiaires de la CMU, aux praticiens conventionnés, aux artistes peintres, aux chômeurs, aux handicapés, etc. ; – le régime des travailleurs non salariés non agricoles (TNS) qui est destiné aux personnes des professions artisanales, industrielles, commerçantes, libérales ; – le régime d’Alsace Moselle qui remplace le régime général dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ; – le régime agricole qui est destiné aux salariés agricoles et exploitants.

Règlement

Ensemble des opérations intervenant après la déclaration du sinistre et permettant de déterminer les prestations dues par l’assureur.

Résiliation

L’acte par lequel l’assuré, ou l’assureur, mettent fin aux contrats qui les lient. La résiliation requiert un formalisme que nous détaillons ci-après:
Par l’assuré : La résiliation de votre contrat peut intervenir chaque année à votre initiative généralement deux mois avant l’échéance principale du contrat (voir vos conditions particulières), en envoyant une lettre recommandée A/R à votre assureur (le cachet de la poste faisant foi). Vous pouvez aussi résilier, en cours de contrat, pour les raisons suivantes :
Changement de situation professionnelle Changement de situation matrimoniale Vente/perte du bien assuré Déménagement
Par l’assureur : De la même manière que l’assuré peut résilier, l’assureur a la même faculté qui lui est accordée dans les cas suivants : en cas de sinistres renouvelés (même si ils ne sont pas tous responsables), en cas de non-paiement des primes, en cas d’omission ou d’inexactitude non intentionnelle dans la déclaration du risque à la souscription du contrat, en cas d’aggravation du risque. Rendement global Rapport entre le dividende net majoré de l’avoir fiscal de l’actionnaire et le cours du titre. Le même rapport calculé avec le dividende net donne le rendement net. Rompu Différence entre le nombre de titres d’un actionnaire et le multiple le plus proche du nombre minimal de titres requis pour participer à une opération financière.

Reste à charge

Différence entre les frais réellement engagés par l’assuré et le montant des prestations versées par la Sécurité sociale et l’assurance complémentaire à l’assuré ou au bénéficiaire du contrat. (NB. On parle parfois de reste à charge après intervention de la Sécurité sociale et avant la prestation de l’assurance complémentaire).

Responsabilité civile

Est civilement responsable, la personne physique (vous) ou morale (une entreprise par exemple) obligée, par la règle de droit, de réparer tout ou partie d’un dommage qu’elle a causé à un tiers. Votre contrat habitation couvre votre responsabilité civile vie privée celle de votre conjoint, de vos enfants, mais aussi celle des animaux dont vous êtes responsable pour les dommages qu’ils pourraient causer à des tiers. Pour l’automobile, la responsabilité civile (ce que l’on appelle « le tiers ») est obligatoire depuis le 27.02.1958. Vous êtes obligé de vous assurer pour les dommages que vous pourriez causer à des tiers.

Revalorisation

Participation aux bénéfices : redistribution des bénéfices à l’assuré sous forme d’augmentation des garanties.

Réversion

Report total ou partiel d’une rente sur un autre bénéficiaire en cas de décès du bénéficiaire de celle-ci.

Risque

Conséquence financière de la réalisation d’un événement non prévisible.

Santé-pharma

Système de tiers-payant pharmaceutique disponible dans plus de 90% des départements de France métropolitaine.

Seuil de cession

Montant des ventes d’actions sur une année à partir duquel les plus-values sont imposables.

Split

Division du nominal d’un titre décidée par la société émettrice qui le juge trop élevé. L’actionnaire se trouvera alors en possession de 2, 3… fois plus de titres dont le cours aura lui aussi été divisé par 2, 3…

SRD

Le service de règlement différé permet d’assortir son ordre d’une demande de crédit qui donne lieu à une rémunération. N’est pas possible dans le cadre d’un PEA.

Secteur1

Ensemble des praticiens conventionnés s’engageant à respecter les tarifs de convention de la Sécurité sociale Remarque : Certains médecins de ce secteur disposent d’un droit à dépassement permanent (DP) en raison de leurs titres (universitaires, etc.). Ce dépassement n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.

Secteur2

Ensemble des praticiens conventionnés à honoraires libres. Ceux-ci peuvent fixer leurs honoraires librement mais « avec tact et mesure » (conformément aux obligations qui résultent du code de déontologie).

Secteur3

Ensemble des praticiens hors convention.

Sécurité sociale

Organisme national régi par le gouvernement et chargé d’offrir à tous les citoyens et à leurs ayants droit des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

SESAM

Système Electronique de Saisie de l’Assurance Maladie.

Signataire

L’assureur et le preneur d’assurance (ou souscripteur). Voir contrat d’assurance.

Sinistre

C’est le risque qui se réalise: l’incendie, le vol, l’accident…C’est pour vous prémunir de leurs conséquences que vous souscrivez une assurance.

Souscripteur (ou preneur d’assurance)

Personne physique (vous) ou morale (une entreprise) qui, en signant le contrat, adhère pour elle-même et pour les assurés aux Conditions Générales et Particulières de ce contrat.

Subrogation

Récupération légale par l’assureur, auprès du responsable d’un dommage (ou de son assureur), des indemnités qu’il a versées au bénéficiaire du contrat. On dit que l’assureur est « subrogé » dans les droits et actions de l’assuré contre le tiers responsable. La subrogation ne s’applique qu’aux assurances à caractère indemnitaire (assurance dommages, assurance de frais médicaux).

Surprime

Majoration du prix à payer pour la couverture d’un risque lorsque ce risque est particulièrement exposé.

Suspension de garantie

Suppression provisoire de la garantie en cas de non-paiement par le preneur d’assurance de la cotisation (ou de l’une des fractions de cotisation). Dans le cas d’un contrat autre que d’assurance vie, la garantie est suspendue trente jours après l’envoi par l’assureur de la lettre recommandée de mise en demeure. La suspension ne délie pas l’assuré de son obligation de payer la cotisation.

Tacite reconduction

Clause permettant de renouveler le contrat automatiquement à son échéance, sans que l’accord des signataires soit nécessaire. Le signataire souhaitant la résiliation du contrat doit en faire la demande dans le délai de préavis prévu à cet effet.

Tarif d’autorité

Tarif de Responsabilité applicable aux actes réalisés par des professionnels de santé ou établissements non conventionnés. Le tarif d’autorité est très nettement inférieur au Tarif de convention.

Tarif de convention

Tarif de Responsabilité applicable aux actes réalisés par des professionnels de santé ou établissements conventionnés.

Tarif de responsabilité

Tarif des actes médicaux à partir duquel est calculé le montant remboursé par la Sécurité sociale. C’est donc le montant maximum que (la Sécurité sociale) est prête à payer pour le remboursement d’un acte qu’elle reconnaît (dans le cas d’une prise en charge à 100%). La Sécurité sociale n’en rembourse en règle générale qu’une fraction, la fraction non remboursée étant le ticket modérateur.
Seuls les actes appartenant à la NGAP disposent d’un tarif de responsabilité. Ce tarif est le produit du coefficient et de la valeur de la lettre clé associés à l’acte. Le tarif de responsabilité ne correspond pas toujours aux prix réellement pratiqués par les professionnels de santé.
Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires (TIPS) Equivalents des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale pour les produits non pharmaceutiques qui ne sont pas inscrits à la NGAP, mais qui sont inscrits au TIPS, notamment pour l’optique et pour les audioprothèses.

Tarification

Calcul du montant de la cotisation en fonction de l’évaluation financière du risque, des frais d’acquisition et de gestion et de la marge commerciale.

Télétransmission

La télétransmission est un système de transmission directe des données informatiques entre le régime d’obligation et la mutuelle. Ce système évite aux adhérents d’envoyer leurs décomptes à la SMIP. Ainsi, les remboursements sont plus rapides.

Ticket modérateur

C’est ce qui reste à la charge de l’assuré social. C’est donc l’écart entre le tarif de convention et le montant remboursé par la Sécurité Sociale. C’est ce qui n’a pas été remboursé par la Sécurité Sociale et qui peut faire l’objet d’un remboursement complémentaire grâce à une complémentaire maladie (une « mutuelle »).

Tiers payant

L’assuré(e) n’a pas à faire l’avance des frais. La caisse règle directement au « tiers » les prestations dues.

Taux d’invalidité (détermination)

Cas d’infirmités multiples suite à un seul et même accident: Les assureurs appliquent généralement la méthode dite de « Balthazar », dont l’objectif est d’affecter un pourcentage à une infirmité, puis d’estimer successivement les autres infirmités par rapport à la capacité restante. Par exemple, suite à un accident l’assuré subi 2 infirmités:
Jambe droite 5% Jambe gauche 7%
Son taux d’invalidité sera vraisemblablement calculé comme suit:
Jambe droite 5% de 100% = 5% Capacité restante 100% – 5% = 95% Jambe gauche: 7% de 95% = 7.36% Capacité restante: 95%- 7.36% = 87.64%
L’incapacité retenue sera: 100 – 87.64% = 12,36% La méthode d’évaluation doit clairement figurer dans votre police d’assurance.

TNS (Travailleur Non Salarié)

TNS (ou Professionnel Indépendant), ces termes recouvrent l’ensemble des artisans, commerçants et professions libérales.

Valeur d’usage : (Pour du mobilier)

C’est la valeur de remplacement du bien au jour du sinistre, vétusté déduite..

Véhicule terrestre à moteur

Tout véhicule terrestre à moteur est soumis à l’obligation d’assurance. Il est donc essentiel d’en connaître la définition: il s’agit de « tout engin destiné au transport de personnes ou de choses circulant sur le sol mû par une force motrice quelconque ». Vous noterez que la notion d’immatriculation est sans incidence sur cette obligation ATTENTION donc car la jurisprudence considère comme véhicule terrestre à moteur (donc soumis à l’obligation d’assurance R.C): une tondeuse à gazon auto porteuse (!), un modèle réduit mû par une batterie sur lequel monte les enfants. Vérifiez donc que votre contrat habitation prévoit ce type d’assurance.

Vétuste

C’est la dépréciation d’un bien. C’est un abattement contractuel qui est appliqué sur votre indemnité en fonction de l’âge, de l’état, du bien sinistré. Elle est soit, fixée à dire d’expert, soit, appliquée selon les termes de votre contrat qui peut prévoir une clause adaptée.
Valeur à dire d’expert (automobile) C’est la valeur calculée par l’expert selon des techniques d’évaluation établies et certifiées. Par exemple pour un véhicule, il s’agit de la technique d’évaluation du conseil national de l’Expertise (Bilan technique) : elle est déterminée au prix catalogue au jour du sinistre moins un coefficient de dépréciation (Nombre de mois d’utilisation) – correctif kilométrage, état du véhicule et marché local.

Validité de l’ordre

Un ordre jour ne peut donner lieu à une transaction que dans la journée où il a été émis, il restera sur le marché jusqu’au jour indiqué s’il est à date déterminée, alors qu’un ordre à révocation est valable jusqu’à la fin du mois civil.

Volatilité

Se dit des titres comme des marchés qui peuvent, par exemple, monter très fortement dans une journée pour redescendre aussi vite le lendemain.

Vitale

Carte à microprocesseur, dite « carte à puce », de la taille d’une carte bancaire et pouvant contenir environ 8 pages de texte.
Gratuite, elle remplace la traditionnelle carte « en papier » de l’assuré social. Elle permet au Professionnel de Santé de prendre en compte immédiatement les droits de l’assuré et de créer une Feuille de Soins Electronique lors d’une consultation par exemple.
La Carte Vitale est le principal outil du nouveau système de remboursement des soins de santé mis en place à partir de 1998, sur l’initiative de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.
Cette carte à puce, qui a pour finalité de remplacer la traditionnelle carte papier de l’assuré social, contient comme cette dernière, toutes les données administratives relatives à l’assuré social et à ses ayants droit. Présentée au Professionnel de santé (médecins, pharmaciens,…).
La Carte Vitale permet à ce dernier de prendre en compte immédiatement les
droits de l’assuré et de créer une feuille de soins électronique.
Cette feuille de soins est ensuite transmise à la Caisse d’Assurance Maladie. Les remboursements des soins sont donc plus sûrs et plus rapides.