L�assurance maladie On trouve deux types de prestations dans les r�gimes d�Assurances maladie

        Les prestations en esp�ces viennent garantir le maintien d�un revenu d�activit� (ce chapitre sera d�velopp� dans une prochaine formation produit � l�origine, une incapacit� totale de travail, temporaire ou d�finitive. Incapacit� temporaire totale de travail : Celle-ci est cons�cutive � une maladie ou un accident. Le r�gime obligatoire va garantir une partie des revenus d�activit� de l�assur� sous d�duction g�n�ralement d�une p�riode de carence Indemnit�s journali�res. Incapacit� totale et d�finitive de travail : L� encore, elle est cons�cutive � une maladie ou un accident. L�assur� ne pouvant plus exercer une activit�, il re�oit un revenu d�termin� en fonction de la gravit� de son incapacit� et du dernier revenu d�activit� Rente invalidit�. Enfin, en cas de d�c�s, dont l�origine est l�exercice de l�activit� un capital est vers� aux ayant droits. Ce capital est calcul� en fonction du Plafond Mensuel de la S�curit� Sociale (PMSS) � ce jour de 2516 euros.         Les prestations en nature repr�sentent les remboursements d�actes m�dicaux, chirurgicaux ou maternit�.
        Principes de fonctionnement de l�assurance maladie Sont affili�s � un R�gime obligatoire tous les salari�s de l�industrie et du commerce, les artisans, les professions lib�rales, les agriculteurs�Pour les salari�s, c�est de loin le plus important des r�gimes en raison du nombre de personnes qui y sont assujetties (environ 80% de la population). Ce sont les Caisses Primaires d�Assurance Maladie (CPAM) qui g�rent les prestations au niveau local.
En principe, il en existe une par d�partement. Cependant, pour des raisons d�ordre g�ographique ou historique, certains d�partements en comptent plusieurs. Au total, il en existe 129. Toute personne, salari�e ou non et travaillant � quelque titre ou en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs doit �tre assujettie au r�gime g�n�ral. Qui est affili� Tout salari�, Certaines cat�gories de travailleurs assimil�es aux salari�s proprement dits, en particulier : les travailleurs � domicile, les VRP, les employ�s d�h�tel, caf�s, restaurants, les ouvreurs de th��tre ou de cin�ma, les artistes, les mannequins, les journalistes pigistes, les g�rants de SARL� Les professions m�dicales conventionn�es (uniquement pour les frais m�dicaux). Les assur�s volontaires. Toute personne b�n�ficiant de la Couverture M�dicale Universelle. Les professions ind�pendantes. B�n�ficiaires L�assur�, Son conjoint ou concubin, Les enfants � charge, un ascendant, descendant, collat�ral, alli� vivant sous le toit de l�assur� et qui se consacre exclusivement aux travaux de m�nages et � l��ducation d�au moins deux enfants de moins de quatorze ans � la charge de l�assur�. Formalit�s d�inscription L�immatriculation est une op�ration administrative qui consiste � inscrire une personne sur la liste des assur�s sociaux. Un num�ro d�immatriculation est attribu� � l�assur�. Il conservera toute sa vie son num�ro d�immatriculation � 15 chiffres et cela quelles que Soient les caisses dont il va d�pendre par la suite en fonction de son lieu de travail. Ce num�ro comporte un certain nombre de renseignements utiles.
Exemples de remboursement Les m�decins : On trouve 3 grandes familles de m�decins rembours�s � 70% Le m�decin g�n�raliste - BR = 20 � - BR x (Remboursement = 70%) soit 14 � - PF 1 � = 13 � - TM = 6 � - Lettre C Le m�decin sp�cialiste : - BR = 23 � - BR x (Remboursement = 70%) soit 16.10 � - PF 1 � = 15.10 � - TM = 6.90 � - Lettre CS Le tarif de convention sp�cialiste est appel� � se d�composer en 3 tarifs selon la gravit� de la consultation.
On trouvera alors pour une m�me pathologie un Tarif de convention � 23, 26 et 30 euros. Le neuropsychologue (CNPSY) - BR = 34.30 � - BR x (Remboursement = 70%) soit 24.01 � - PF 1 � = 23.01 � - TM = 10.29 � - Lettre CS Les auxiliaires m�dicaux Ils ne sont pas concern�s par la Participation Forfaitaire .
On les reconna�t sous la lettre AM : - Infirmi�res AMI - Masseur Kin�sith�rapeute AMM/AMK - Orthophoniste AMO En fonction de l�acte, on multiplie la valeur de la lettre clef par un coefficient multiplicateur attribu� � l�acte pour trouver la BR. Prix Unitaire x Coefficient == Base de Remboursement
Exemple : 1 s�ance de kin�sith�rapie 8,5 AMK = 8,5 x2, 04 = 17,34 �. Taux de Remboursement = 60 %. La Pharmacie On trouve 4 types de m�dicaments. Le taux de remboursement est fonction d�une notion de � Service M�dical Rendu � ou SMR : 0 % - Non rembours�s (Service M�dical Rendu NUL ex : la viagra) 35 % - Semi conforts (dans le langage courant, m�dicament � De Confort �, vignette bleue). 65 % - M�dicaments traditionnels, vignette blanche. 100 % - M�dicaments irrempla�able et co�teux g�n�ralement affect�s aux personnes prises � 100% L�hospitalisation La participation forfaitaire ne s�applique pas en cas d�hospitalisation compl�te. Il existe 4 types d��tablissements hospitaliers : H�pital public Clinique conventionn�e Clinique conventionn�e avec d�passements d�honoraires Clinique non conventionn�e. C�est le poste le plus co�teux pour les assur�s.

On distingue 4 points :
Le s�jour L�intervention
Le forfait journalier
La chambre particuli�re
Le s�jour Une journ�e d�h�pital co�te de 610 � � 1148 � par jour selon la gravit� du s�jour de l�observation � la r�animation (voir tableau). Compte tenu des diff�rents cas, nous prendrons pour simplifier le prix de 610 � par jour.

3 possibilit�s de remboursement :
S�jour inf�rieur � 30 jours, remboursement � 80 % .
S�jour sup�rieur � 30 jours, remboursement � 100% � compter du 31�me jour.
S�jour inf�rieur � 30 jours et KC>50, remboursement � 100 % .
L�intervention Le Remboursement est en fonction de la garantie de l�intervention 2 possibilit�s : KC ? 50 Remboursement � 100 % du tarif de convention de l�intervention, mais �galement du s�jour, car l�intervention prime sur le s�jour. KC < 50 Remboursement � 80 %.

ATTENTION : Au cours de l�ann�e 2005 , la nouvelle nomenclature de la s�curit� sociale devrait supprimer cette notion de sup�rieur ou �gal � K 50.
La cons�quence imm�diate serait le paiement des 20% pour des interventions de type appendicite.
Forfait Journalier S�jour inf�rieur � 30 jours, remboursement � 80 % S�jour sup�rieur � 30 jours, remboursement � 100% � compter du 31�me jour.
S�jour inf�rieur � 30 jours et KC>50, remboursement � 100 % La chambre particuli�re Elle n�est jamais rembours�e par le r�gime obligatoire.
En h�pital public, elle est g�n�ralement gratuite mais on ne peut pas imposer le fait d�en avoir une.
En clinique, elle est payante (de 30,50 � � 228 � par jour). Par ailleurs, ne sont jamais rembours�s en hospitalisation le t�l�phone et la t�l�vision.
L�optique Le r�gime obligatoire distingue les verres, des montures. Le tarif de convention pour les montures est de 2,80 �.
Le taux de remboursement est de 65 % soit 1,85 � par monture.
Cas particulier : Les enfants de moins de 16 ans b�n�ficient d�un forfait optique de 30,48 �.
Le dentaire Les consultations, actes ou soins r�alis�s par les chirurgiens dentistes ne sont pas concern�s par la participation forfaitaire.
On distingue les soins courants (ex :plombage) des proth�ses et de l�orthodontie.
Les soins conservateurs sont identifiables par la lettre de SC (ou SDE) qui a une valeur de 2,36 �.
Les soins dentaires ne connaissent presque jamais de d�passements d�honoraires Taux de remboursement = 70 %.
Les proth�ses dentaires Avant la mise en place d�une proth�se dentaire (couronne ou bridge), un accord devait �tre pr�alablement donn� par le r�gime obligatoire, aujourd�hui les travaux sont faits et le RO obligatoire peut refuser le remboursement.
La demande est faite par le chirurgien dentiste, elle est syst�matiquement accept�e lorsque le SPR a un coefficient multiplicateur de 50.

Cette codification est amen�e � changer au cours de l�ann�e pour �tre remplac�e par :
ADP : actes Divers de Proth�ses dentaires
PFM : Proth�se dentaire Fixe M�tallique.
PFE : Proth�se dentaire Fixe Esth�tique.
PDA : Proth�se Dentaire Amovible. Un SPR est �gal � 2,15 � soit SPR 50 = 2,15 x 50 = 107,50 �. Le taux de remboursement est � 70 % soit 107,50 x 70 = 75,25 �. Le traitement orthodontie L� encore l�accord de prise en charge devait �tre donn� par le r�gime obligatoire. Il l�est syst�matique � une double condition ; que l�assur� ait moins de seize et que le TO (ou TOR) soit de 90 soit 193,50 � (2,15x 90).
Le traitement s��tale sur une dur�e de 2 ans avec un remboursement tous les semestres.
Le taux de remboursement est de 100 % lorsque l�enfant a moins de seize ans. Au del�, sauf cas exceptionnel la demande est syst�matiquement rejet�e. Maternit� A partir du sixi�me mois la s�curit� sociale prend en charge � 100% tous les frais n�cessaire y compris l�accouchement D�passement d�honoraires : montant factur� en plus du tarif de base de la S�curit� sociale.
Avis d�expert : avis ponctuel demand� � un m�decin sp�cialiste en tant que consultant, et sous r�serve qu�il n�ait pas vu le patient dans le semestre pr�c�dent. Le m�decin traitant a ensuite la charge de surveiller l�application de ses prescriptions. S�il s�agit d�un psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue, la consultation pour avis d�expert est de 50�.