Les niveaux de garanties

          Les garanties � PLUS� :

Comme l��cart se creuse de plus en plus entre les d�penses de sant� r�elles des consommateurs et les remboursements des La S�curit� sociale, les compagnies d�assurances et les mutuelles ont �t� amen�es � proposer � leur client�le des niveaux de garanties plus �lev�s que la simple garantie de base.
Si elles co�tent �videmment plus cher, elles offrent des prises en charge plus importantes, en particulier pour les d�penses exceptionnelles comme les proth�ses dentaires ou l�optique.
Le nom commercial de ces garanties est souvent suivi d�un chiffre, 150, 200, 300, 400� qui correspond au coefficient multiplicateur appliqu� g�n�ralement au tarif de convention de La S�curit� sociale�. de quoi attirer le chalande qui peut esp�rer se faire rembourser plus qu�il n�a d�pens� !

Pour comprendre quel est le niveau de remboursement propos� par l�organisme, il ne faut pas s�arr�ter au 150, 200, 300% annonc�s, il faut d�abord savoir sur quelle base ce pourcentage est calcul�. Et l�, chacun a ses modes de calcul.

          Les remboursements des compl�mentaires sant� peuvent ainsi �tre exprim�s :

            ï¿½ Soit en pourcentage du tarif de convention, en incluant le remboursement de la S�curit� sociale (les compagnies d�assurances sont particuli�rement adapt�s a ce genre de pratique qui ne permet pas aux consommateurs de distinguer la part des remboursements par leur r�gime de S�curit� sociale et la part rembours�e par le contrat qu�ils souscrivent).

            ï¿½ Soit en pourcentage du tarif de convention, sans compter les prestations de la S�curit� sociale.
            ï¿½ Soit en pourcentage du montant rembours� par La S�curit� sociale.
            ï¿½ Soit sous forme d�un forfait, qui est souvent exprim� en pourcentage de PMSS(Plafond mensuel de La S�curit� sociale), �valu� � 2 352 � (15 428 F) au 1er janvier 2002.
            ï¿½ Soit en frais r�els (sans limitation forfaitaire). Cette formulation, apparemment pr�cise, pr�te souvent � confusion : de nombreuses garanties de notre �tude annoncent un remboursement aux frais r�els pour la pharmacie et les analyses prises en charge par l�assurance maladie. En r�alit�, ce remboursement � hauteur des frais r�els ne repr�sente que le ticket mod�rateur.

Pour mieux comprendre, voici ce que touchera un assur� b�n�ficiant d�une couverture compl�mentaire � 150% et qui souhaite se faire rembourser une couronne dentaire en c�ramique factur�e 686,02 � (4 500 F). Dans ce cas, le tarif de convention repr�sente 107,48 �, que La S�curit� sociale couvre � 70% soit 75,23 �. Le reste � charge de l�assur�, apr�s remboursement de l�assurance maladie, est de 686,02 � - 75,23 � = 610,79 � (4006,52 F).
Inutile de r�ver les prestations sont toujours vers�es dans la limite des frais r�ellement engag�s.

Cas N�1 : le taux de remboursement de la compl�mentaire est exprim� en pourcentage du tarif de convention de La S�curit� sociale, les prestations de la caisse maladie �tant incluse. L�assur� percevra donc : 107,48 � x 1,5 � 75,23 � = 85,99 � (564.06 F). Au final, il restera � sa charge : 610,79 � - 85,99 � = 524,8 � (3 442,46 F)

Cas N�2 : le taux de remboursement est fonction du tarif de convention de La S�curit� sociale, et ajoute aux prestations de la caisse d�assurance maladie.

C�est la formule la plus int�ressante pour l�assur�, qui percevra alors 107,48 � x 1,5 = 161,22 � (1 057,53 F) de sa compl�mentaire sant�. Restera donc � sa charge : 610,79 � - 161,22 � = 449,57 � (2 948,99 F).

Cas N�3 : Le pourcentage de 150% s�applique au montant rembours� pas La S�curit� sociale.

L�assur� percevra 112,84 � (150% de 75,23 �).Il devra donc payer de sa poche la somme de : 610,79 � - 112,84 � = 497,95 � (3 266,34 F). Quel que soit le niveau de remboursement (150, 200, 300, 400�.), le principe de calcul reste le m�me : avec une garantie de 200% qui rembourse int�gralement le tarif de convention, vous pourrez, au maximum, vous faire rembourses 61,74 � (405 F) une consultation de sp�cialiste, avec une garantie de 300%, 84,60 � (555 F), et ainsi de suite.

Mais m�me avec les coefficients de remboursements �lev�s, les garanties �tendues sont souvent insuffisantes pour couvrir les soins faiblement pris en charge par La S�curit� sociale comme les proth�ses dentaires, les lunettes et les lentilles. C�est pourquoi les assureurs et les mutuelles ont souvent recours, l� encore, � un syst�me de forfait qui vient s�ajouter au remboursement contractuel.
Attention, le montant total des remboursements est souvent plafonn� � l�ann�e et ne peut, bien s�r, d�passer vos frais r�els.

Certains prestataires adoptent une d�marche plus novatrice en rompant avec les standards de remboursements de La S�curit� sociale et en cr�ant leurs propres bar�mes en fonction du besoin m�dicale.
Autre tendance : la prise en charge, dans certaines garanties hautes de gamme, des soins ou des techniques modernes que La S�curit� sociale ignore, comme les implants dentaires (selon les formules), les interventions chirurgicales pour corriger la myopie, les examens et analyses comme l�amniocent�se et l�ost�odensim�trie. Des forfaits � M�decine naturelles � couvrant, selon les cas, acupuncture, chiropractie, hom�opathie, ct�

Mais ces initiatives sont encore rares. En revanche, les garanties qui prennent en charge les vaccins refus�s par La S�curit� sociale sont plus nombreux (Biorythme de Maaf sant�, Pleine sant� de Macif), Compl�mentaire sant� Axa, Mondiale sant� de la Mondiale�..).