Mutuelle santé – Avant de souscrire, les questions à vous poser !

Puis-je construire ma garantie en fonction de mes priorités ?


Certains organismes, conscients de la difficulté de satisfaire tout le monde avec des produits standard, s’orientent vers des garanties « ajustable » par l’adjonction d’autres modules renforçant certaines prestations, notamment en optique et en dentaire, ou encore dans le secteur des médecines naturelles.

Autre initiative intéressante pour l’assuré :


La possibilité d’évolution des prestations au cours du temps, par exemple de transformer le forfait maternité en prise en charge de l’hospitalisation à domicile.. Mais seule une minorité de prestataires permettent à leur souscripteur de construire entièrement sa garantie « sur mesure » selon ses besoins.

Plusieurs modules sont possible (hospitalisation, soins courants, appareillages et prothèses, indemnités journalières hospitalisation), chacun d’eux comportant plusieurs niveaux de remboursement. A l’assuré d’opter pour celui ou ceux qui lui conviennent.

Jusqu’à quel âge puis-je souscrire ?


La plupart des compagnies d’assurances mais aussi certaines mutuelles (MGEN, par exemple) fixent une limite d’âge à la souscription. Si elles sont relativement élevées (soixante, quatre-vingt ans), elles sont souvent assorties de restriction pour les seniors.

Toujours, les remboursements sont limités, à partir des soixante-cinq, à 150% du tarif de convention, remboursement de La Sécurité sociale inclus.

D’autre prestataires, prévoient une garantie spécifique senior pour ceux qui décident d’adhérer à soixante ans et plus. Plus chères, ces garanties sont aussi moins avantageuses que les produits réservés aux plus jeunes.

(Délais de carence spécifiques / Choix de garanties restreintes / Les seniors sont pénalisés).

NOTRE CONSEIL : n’attendez pas d’avoir soixante ans pour souscrire une assurance complémentaire santé, les adhésions tardives coûtent cher, souvent pour de faibles couvertures.

Le questionnaire médical est-il obligatoire ?


Outre la limite d’âge, l’état de santé au moment de l’adhésion est également pris en compte par les prestataires d’assurance complémentaires santé. D’autant qu’ils sont désormais tenus d’offrir une couverture viagère immédiate pour l’ensemble de leurs garanties. Toutefois, solidarité oblige, la plupart des mutuelles ne soumettent pas leurs futurs souscripteurs à un questionnaire médical.

Mais les assureurs tendent aussi à abandonner cette pratique, du moins pour les garanties « ticket modérateur ». En fait, ce geste ne leur coûte pas grand-chose, la couverture étant très faible dans ce type de garantie. En revanche, pour les garanties dont les prestations sont plus élevées, le questionnaire médical est encore demandé dans la plupart des cas (Azur, Gan, Mondiale santé, Société suisse santé…).

Rares sont cependant les assureurs qui refusent purement et simplement les personnages atteints d’affections graves, ils privilégient généralement d’autres solutions, comme d’exclure de la garantie les maladies antérieures à la souscription ou de procéder à un relèvement plus ou moins substantiel de la prime. Attention donc lorsque vous remplissez votre questionnaire : toute réponse incomplète – et a fortiori erronée – pet entraîner la non-application de la garantie ou même la nullité du contrat ainsi que votre radiation si l’assureur peut apporter la preuve de votre mauvaise foi.

Ne faites pas l’impasse sur vos maladies, présentes ou passées : cela pourrait entraîner votre radiation !

Quand le contrat prend-il effet et délais de carence ?


Afin d’éviter qu’une personne s’assure uniquement lorsqu’elle doit faire face à de grosses dépenses, la plupart des assureurs et des mutuelles imposent ce qu’on appelle des « délais de carence » – également appelés « délais de stage » ou « d’attente » – durant lesquels aucune prestation n’est versée. Les remboursements de frais de médecine générale (consultations, analyses, radiologie, etc.) en sont souvent dispensés, surtout dans les garanties des assureurs. En revanche, la plupart des mutuelles appliquent un délai de carence de trois mois pour ce type de soins.

Pour les autres soins (optique, prothèses dentaires et orthodonties, hospitalisation, prothèses auditives..), les délais de carence peuvent varier de trois à six mois, voir davantage.

A noter que certaines mutuelles, réservent les délais de carence aux adhérents qui souscrivent leurs garanties à cinquante-cinq ans et plus.

Enfin, la plupart des organismes suppriment ces délais pour les nouveaux assurés qui bénéficiaient antérieurement d’une autre garantie santé et qui peuvent justifier d’un certificat de radiation datant de moins de trois mois (dans ce cas, il y a continuité de la garantie et les cotisations sont exigées à compter de la date de résiliation du précédent contrat).

Quel sera le montant de ma prime ?


Une chatte ne retrouverait sans doute pas ses petits dans la jungle des tarifs des assureurs. Il ne faut donc pas hésiter à leur demander un devis très précis, avec déclinaison des différentes garanties et des éventuelles extensions ou restrictions proposées ou imposées ! Internet facilite la réalisation de ces devis, bien que peu d’organisme offrent cette possibilité en temps réel. Lorsqu’ils la proposent, la fonction devis se résume souvent à l’envoi d’une demande de devis par mail. La réponse à cette demande étant envoyée une semaine plus tard.

Lors de la souscription, le calcul du montant de la prime repose sur : – Le niveau de garantie choisi – Le nombre de personnes à assurer (un célibataire, un couple, une famille de quatre enfants…) – L’âge atteint à la souscription du contrat.

Attention : les majorations de tarif lors d’une première souscription peuvent alors être considérables : ainsi, une personne de soixante ans paiera trois ou quatre fois plus qu’une personne de trente ans.

En outre, les primes des assureurs peuvent également être en fonction :

  • Du sexe : Les femmes de moins de soixante ans consomment davantage de médicaments et de soins médicaux que les hommes. Aussi certains assureurs majorent leurs tarifs pour les femmes
  • De son lieu de résidence : Est-on plus souvent malade dans certaines régions ou bien les dépassements d’honoraires des praticiens y sont-ils plus fréquents ?

Toujours est-il que les assureurs effectuent des études statistiques pour évaluer le coût moyen des dépenses de santé par département et modulent parfois leurs tarifs selon le lieu de résidence de leurs assurés. Mais chaque compagnie ayant ses propres critères, les résultats sont parfois contradictoires. Telle compagnie majorera vos cotisations sous prétexte que vous habitez dans tel département, alors que ce sera l’inverse pour un autre assureur !

Par ailleurs, dans tous les contrats, la prime fixée lors de la souscription subit, en cours d’assurance, un mouvement ascendant. Les cotisations augmentant, en effet, collectivement, par tranches d’âges. Elles évoluent également en fonction d’indices comme le point Agirc, le coût de la journée dans les hôpitaux de l’Assistance publique parisienne, la consommation médicale moyenne des assurés ayant les mêmes garanties…)

Moyennant une augmentation de la prime, les contrats individuels peuvent être souscrits pour toute la famille. Dans ce cas, une cotisation sera due pour assuré. Les concubins sont couverts au même titre que les conjoints. Certaines compagnies acceptent aussi les ascendants, père ou mère, à condition qu’ils vivent sous le même toit que le souscripteur. L’âge limite de prise en charge des enfants fiscalement à la charge de leurs parents varie selon les assureurs (seize à vingt-six ans).

Enfin, de nombreux assureurs encouragent la natalité en accordant la gratuité à partir du 2éme enfant et les suivants et ce jusqu’à 18 ans.

Quels sont les services annexes ?


Aux principales prestations offertes pas les assurances santé viennent parfois se greffer des services appréciables :

  • Le tiers payant : La presque totalité des produits proposent au minimum le tiers payant pharmaceutique couplé avec le tiers payant hospitalier (Pharma-hospi). Les autres tiers payants (optique, dentaire, radio et analyses) sont plus fréquemment proposés par les mutuelles, car elles disposent depuis de nombreuses années de centres médicaux. Certains opérateurs ont également inventé de nouveaux circuits de remboursement, par exemple, le remboursement Expresse d’Assurposte qui garantit le virement sur le compte de l’adhérent dans les quarante-huit heures suivant la réception par assurposte de sa demande de remboursement.
  • Les réseaux de professionnels-partenaires : Les mutuelles ne sont plus les seules à disposer de réseaux de soins. Depuis quelques années, les assureurs concluent, eux aussi, des accords avec des dentistes et des opticiens. Leur objectif ? Obtenir des tarifs négociés pour les prestations coûteuses et prises en charge pas La Sécurité sociale. Les clients des organismes assureurs qui s’adressent à ces réseaux sont souvent remboursés à 100%, du moins pour certaines prestations. Seul problème : le souscripteur ignore souvent le nombre exact des professionnels signataires des accords er leur répartition géographique.
  • Les plates-formes de conseils : Ces plates-formes ont tendance à se généraliser, car ce sont de formidables outils de marketing pour les assureurs. Mais les clients y trouvent aussi leur compte : réalisation de devis optique, dentaires et d’orthodontie et simulation de remboursement santé, etc Mis en avant dans les argumentaires commerciaux, ces petits « plus » facilitent la vie, mais ne suffisent sûrement pas à justifier un choix particulier.
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